뉴요커 3명 중 거의 1명은 제안된 단일 지불자 건강 플랜에 따라 더 높은 비용에 직면하게 될 것이며, 가난한 그룹의 절반은 저소득 또는 중간 소득이 될 것입니다. Empire Center의 새로운 보고서에 따르면 .
이 보고서는 RAND Corporation의 New York Health Act 분석에서 거의 주목받지 못한 데이터를 강조합니다. 이 분석에 따르면 뉴욕 주민의 31%가 단일 지불자 하에서 의료 서비스에 대해 더 많은 비용을 지불할 것으로 추산됩니다.
더 많은 비용을 지불하는 사람들 중에는 Medicaid, Child Health Plus 및 Essential Plan을 통해 이미 무료 또는 거의 무료 보장을 받을 자격이 있는 근로 빈곤층의 거의 절반(빈곤 수준의 200% 미만인 사람들)이 될 것입니다. 그 프로그램의 수혜자들은 직업을 갖고 있고, 그들이 급여세를 조금만 낸다면 순손실을 보게 될 것이다.
고용주 후원 보험에 가입한 뉴욕 주민의 경우 보고서는 단일 납부자 세금이 현재 보험료 비용을 초과하는 소득 전환점을 추정합니다. 자녀가 없는 독신 근로자의 경우 전환점은 약 ,000의 소득이 될 것입니다. 그 금액을 초과하면 일반적으로 현재보다 더 높은 비용에 직면하게 됩니다.
이들은 Do No Harm: 뉴욕의 단일 지불자에 대한 사례, Empire Center의 건강 정책 책임자인 Bill Hammond의 이슈 브리핑. 이 보고서는 New York Health Act가 어떻게 작동하는지 요약하고 의료 시스템, 주 예산, 광범위한 경제 및 일반 시민에 대한 가능한 결과를 탐구합니다.
아래에서 전체 보고서를 확인하세요.
요약
뉴욕주의 입법부는 단일 지불자 의료에 대한 전국적인 논쟁에서 중심 포럼으로 부상했습니다.
Albany에서의 논의는 공공 및 민간의 모든 기존 보험을 대체하기 위한 국영 납세자 자금 지원 글로벌 건강 계획을 수립하는 제안된 New York Health Act에 중점을 둡니다.
1992년 하원 보건 의장 Richard Gottfried가 처음 도입한 이 법안은 지난 4년 동안 매년 하원을 통과했으며 상원에 새로 설치된 민주당 다수당의 폭넓은 지지를 받고 있습니다.
이 법안은 현재 보험에 가입하지 않은 110만 명을 포함하여 2천만 명의 뉴요커에 대한 의료비의 100%를 코페이먼트나 공제액 없이, 제공자 선택에 제한이 없으며 청구에 대한 사전 승인이 필요하지 않도록 제안합니다.
폐지될 보험료 대신에 이 더 크고 관대한 시스템은 주 정부에서 징수하는 추가 세금을 통해 자금을 조달할 것입니다.
지지자들은 이 계획이 전반적인 지출을 줄이고 부유한 소수를 제외하고는 현상 유지보다 비용이 적게 드는 동시에 주의 의료 시스템이 번성할 수 있도록 많은 돈을 제공할 것이라고 주장합니다.
그것이 사실이기에는 너무 좋게 들립니다.
실제로, 단일 지불자의 비용과 위험은 지지자가 주장하는 것보다 훨씬 더 크고 혜택은 훨씬 적습니다. 국제적 기준으로 보아도 전면적이고 강압적인 정부 주도의 계획은 고대의 의료 원칙인 첫째, 해를 끼치지 말라는 것을 위반하는 것입니다.
다음과 같은 몇 가지 결과만 고려하십시오.
- 더 많은 사람들을 대상으로 하고 기존 비용 통제를 없애는 시스템(제공자 수수료 인하 없이)은 불가피하게 의료 지출을 감소시키는 것이 아니라 증가시킬 것입니다.
- 엄청난 세금 인상이 필요하다는 점을 감안할 때, 뉴요커의 상당 부분은 지금보다 보험에 더 많은 비용을 지불할 것이며, 대부분은 아닐지라도 많은 사람들이 저소득 또는 중산층일 것입니다.
- 전체 지출이 안정적으로 유지되더라도 국가가 통제하는 가격으로 전환하면 경제의 거의 5분의 1을 차지하는 전체 의료 산업의 수익 흐름이 중단되어 접근성과 품질에 불안정한 영향을 미칠 것입니다.
한편, 단일 지불자는 부패와 비효율로 악명 높은 주 정부의 손에 훨씬 더 많은 권력과 돈을 투입할 것입니다. 의료는 교육 및 기반 시설과 같은 다른 우선 순위를 제외하고 Albany의 시간과 돈을 지배합니다.
아이러니하게도, 단일 지불자에 대한 추진은 뉴욕의 무보험 비율이 역사적 최저치인 6%로 떨어진 시기에 이루어졌습니다. 아직 보장이 부족한 110만 명 중 다수는 기존 정부 프로그램에 따라 무료 또는 보조금을 받을 자격이 있습니다.
이는 단일 지불자를 구현하는 데 필요한 대부분의 비용, 노력 및 중단이 이미 보험에 가입되어 있고 원하든 원하지 않든 보험을 변경해야 하는 사람들에게 할당될 것임을 의미합니다.
건강 관리 시스템을 개선하고자 하는 주 의원은 비용이 많이 들고 위험한 단일 지불자의 급진적 수술이 아니라 명확한 요구를 대상으로 하는 측정되고 실용적인 솔루션에 초점을 맞춰야 합니다.
배경
뉴욕 건강법(New York Health Act)으로 알려진 주 의회에 계류 중인 단일 지불자 건강 플랜은 1992년 D-Manhattan에 있는 의회 건강 위원회 의장 Richard Gottfried에 의해 처음 도입되었습니다.하나
현재의 형태로,둘이민 신분에 관계없이 모든 뉴욕 거주자에게 입원, 의사 방문, 처방약, 실험실 검사 등을 포함한 포괄적인 의료 보장을 제공하는 주에서 운영하는 건강 계획을 수립할 것입니다. 2018년 12월 현재, 이 법안은 나중에 장기 요양 보장을 추가할 계획을 개발할 것을 요구했습니다. Gottfried는 최근에 처음부터 장기 요양을 포함하도록 법안을 업데이트할 계획이라고 말했습니다.삼
국영 계획에는 코페이먼트, 공동 보험 또는 공제액이 포함되지 않습니다. 수혜자는 추천이나 사전 승인 없이 자신이 선택한 제공자에게 진료를 받을 수 있습니다.
이 계획은 65세 이상 거주자를 위한 연방 메디케어 프로그램과 저소득 및 장애인을 위한 주 연방 메디케이드 프로그램을 포함하여 기존의 모든 형태의 보험을 대체합니다. 필요한 연방 면제를 이용할 수 없는 경우, 주는 기존 Medicare 및 Medicaid 혜택을 보완하기 위해 랩어라운드 보장을 제공합니다.
새 시스템을 위한 자금에는 주정부가 이미 Medicaid, Child Health Plus 및 기타 프로그램에 지출한 금액과 가능한 경우 연방 정부가 뉴욕의 Medicaid 및 Medicare 수혜자에게 지출하는 금액이 포함될 것입니다.
개인과 기업은 보험료 대신 급여 및 비급여 소득에 대해 두 가지 새로운 세금을 납부하게 됩니다. 법안은 브래킷이나 요율을 지정하지 않으며 주지사가 법안이 통과된 후 차기 예산의 일부로 이러한 세부 사항을 제안할 것을 요구합니다. 두 세금 모두 점진적으로 누진되어 소득이 높을수록 더 높은 비율로 부과되어야 하며 급여세 비용은 고용주가 80%, 직원이 20%를 지불하도록 분할되어야 한다고 명시되어 있습니다.4
이 법안은 제공자가 지불해야 하는 금액에 대한 자세한 지침을 제공하지 않습니다. 다만 그들의 수수료가 합리적이고 합리적으로 의료 서비스를 효율적으로 제공하고 적절하고 접근 가능한 의료 서비스 공급을 보장하는 비용과 관련될 것이라는 점만 설명합니다.
처음에는 지불 방식이 서비스별 요금(fee-for-service)을 기반으로 할 것이라고 말했지만, 주정부는 품질, 효율성 및 혁신을 향상시키기 위한 글로벌 또는 1인분 지불과 같은 대체 지불 방법으로 이동할 수 있는 권한을 부여했습니다. 또한 제공자가 주정부와의 집단 요금 협상을 조직할 수 있는 권한을 부여합니다.
제공자는 New York 플랜의 등록자를 치료하기 위해 추가 지불을 수락하는 것이 금지됩니다. 보험사는 또한 주 플랜이 보장하는 모든 혜택을 제공하는 것이 금지되어 사실상 민간 보험을 금지합니다. 실직한 보험 회사 직원은 국가에서 자금을 지원하는 재교육 및 직업 알선을 받을 자격이 있습니다.
이 계획은 28명으로 구성된 이사회가 감독하고 다양한 이해관계자 그룹과 입법부의 추천에 따라 주지사가 임명합니다.
이 법안은 계획이 언제 시행되는지를 명시하지 않고 있으며 시행 일정에 대한 세부 사항은 보건 위원이 결정해야 합니다.
어떤 면에서 이 제안은 다른 국가의 단일 지불 계획보다 더 포괄적입니다. 예를 들어, 캐나다 시스템은 처방약과 치과 치료를 보장하지 않으며 캐나다인의 2/3는 이러한 비용에 대해 추가 보험에 가입합니다.5영국에서는 National Health Service에 가입해야 하는 의무가 없으며 약 11%의 사람들이 민간 보험을 선택합니다.6
스위스와 같이 거의 보편적인 보장을 제공하는 다른 선진국에는 국영 또는 보조금을 받는 계획을 필수 민간 보험과 결합하는 하이브리드, 다중 지불자 시스템이 있습니다.7
또한 뉴욕 보건법(New York Health Act)이 다른 국가 시스템의 표준인 공제액이나 코페이먼트 없이 포괄적인 보장을 약속한다는 점은 독특하지는 않지만 이례적입니다.8
New York Health Act는 처음 도입된 해인 1992년에 민주당 주도 의회를 통과했으며, 2015년, 2016년, 2017년 및 2018년에 다시 통과했습니다. 가장 최근의 투표에서 2018년 6월 14일에 법안이 승인되었습니다. 46.9
이 법안은 공화당이 장악한 상원에서 상원에 오르지 못했다. 그러나 2018년 선거에서 과반을 얻은 민주당원들 사이에서는 폭넓은 지지를 받고 있습니다.
가격표 추정
뉴욕 보건법을 시행하는 것은 주 정부에 엄청난 비용이 들지만 비용에 대한 합의는 거의 없습니다.
Albany는 의회와 일부 주 입법부에서 일상적인 것처럼 제안된 법안의 재정적 영향을 추정하기 위한 공식적인 시스템이 부족합니다. 더욱이 이 법에는 세율, 제공자 수수료 및 비용 통제 방법론과 같은 중요한 세부 정보가 부족하여 정확한 예측이 불가능합니다.
많은 알려지지 않은 사실에도 불구하고, 법안 지지자들은 그럼에도 불구하고 그들의 계획이 대다수의 뉴요커를 위해 의료 지출을 극적으로 줄이고 돈을 절약할 것이라고 주장했습니다.
이러한 주장을 할 때 Gottfried와 다른 지지자들은 주로 2015년 Amherst에 있는 매사추세츠 대학교 경제학부 의장인 Gerald Friedman이 작성한 백서의 추정치에 의존했습니다.10
단일 지불자 개념의 공언적인 지지자인 Friedman은 New York Health Act가 뉴욕주의 전체 의료 지출을 450억 달러 또는 16% 감소시킬 것으로 예상했습니다. 그는 추가로 920억 달러의 세금 인상을 통해 이 계획에 자금을 조달할 수 있을 것으로 추산했습니다.
이는 주의 전체 세금 부담을 두 배로 늘리는 것 이상을 나타냅니다. 그럼에도 불구하고 Friedman은 뉴욕 주민의 98%가 현재 보험료로 지불하는 금액에 비해 비용을 절감할 것이라고 추정했습니다.
그러나 Friedman의 분석은 모호한 가정에 근거했습니다.열하나그는 연방 정부가 트럼프 행정부가 거부할 것이라고 말한 모든 필요한 면제를 승인할 것이라고 당연시했습니다. 그는 또한 주 관리들이 성공적으로 약품에 대한 대폭 할인을 협상할 것이며 행정적 절감액이 다른 전문가들이 예측한 것보다 클 것이라고 가정했습니다.
평등 기회 연구 재단(Foundation for Research on Equal Opportunity)의 Avik Roy가 보다 회의적인 분석을 내렸습니다.122017년 5월 보고서에서 Roy는 의료비와 이용률이 상승할 것이며 행정적 절감액은 상대적으로 적으며 연방 면제가 거부될 것이라고 예측했습니다. 그는 이 계획이 첫 해에 총 2,260억 달러의 세금 인상을 요구할 것으로 추산했으며, 이는 주의 전체 세금 수입의 대략 4배입니다.
이전 두 보고서의 추정치 사이에 있는 것은 New York State Health Foundation의 의뢰를 받은 RAND Corporation의 분석이었습니다.13
RAND 보고서의 저자들은 전반적인 의료 지출이 거의 동일하게 유지될 것으로 예상했습니다(처음 10년 동안 3% 감소). 보장 확대 비용과 더 많은 혜택이 행정 비용 절감을 대략 상쇄합니다.
그들의 추정 연간 가격표는 결합된 세금 인상으로 1,390억 달러에서 시작될 것이며 이는 현상 유지에 비해 156% 증가한 것입니다.
저자가 인정했듯이 RAND 분석은 매우 불확실한 가정에 의존했습니다. 예를 들어, 주에서 연방 면제를 받을 것이라고 당연시하는 것입니다.
RAND의 예측은 추정 범위의 중간에 있고 비당파적인 것으로 간주되기 때문에 실제 비용이 훨씬 더 높을 수 있다는 점을 염두에 두고 이어지는 많은 분석의 기초를 형성합니다.
누가 혜택을 받고 누가 비용을 지불합니까?
New York Health Act의 지지자들은 단일 지불자 플랜이 보편적 보장을 보장하고 비용을 절약할 수 있다고 주장합니다.
사실 어떤 결과도 확실하지 않거나 가능성이 있습니다.
단일 지불자 하에서 거주자는 혜택을 받기 위해 공식적으로 등록해야 합니다. 경험에 따르면 주에서 무료 또는 거의 무료 보장을 제공하더라도 많은 사람들이 가입하지 않을 것입니다.
지난 5년의 대부분 동안 주에서는 가능한 한 많은 사람들이 Medicaid, Child Health Plus 또는 2016년부터 Essential Plan에 가입하도록 적극적으로 권장했습니다. 처음 두 프로그램은 보험료가 없고 최소 비용 분담금이 부과되며 필수 플랜 비용은 한 달에 를 넘지 않습니다. 등록은 일년 내내 가능하며 주에서는 프로그램 마케팅과 사람들의 등록 지원에 수백만 달러를 지출합니다.
그러나 미국 인구조사국(U.S.14이는 주의 적용 범위 격차의 거의 절반입니다.
그 그룹의 일부는 공적 지원을 받기를 원하지 않을 수 있습니다. 다른 사람들은 아파서 의사가 필요할 때까지 서류를 검토할 필요가 없다고 생각할 수 있습니다.
이민자들은 특히 도전적인 그룹입니다. 일부는 보장 대상이 되며 수십만 명이 Medicaid 또는 Essential Plan에 등록했습니다. 그러나 다른 사람들은 뉴욕의 비교적 광범위한 규칙에 따라 법적 지위 때문에 부적격합니다. 다른 사람들은 이민 공무원의 관심을 끌고 추방되는 것을 두려워하여 정부와 개인 데이터를 공유하는 것을 꺼릴 수 있습니다.
이민자들에 대한 또 다른 관심사는 소위 연방 공공 부양 규정입니다. 트럼프 행정부가 고려 중인 변경 사항에 따라 Medicaid와 같은 자산 조사 공공 혜택을 받는 합법 이민자는 나중에 영주권자 신분이 거부될 수 있습니다.열 다섯
많은 사람들이 의심할 여지 없이 단일 지불자 하에서 보장을 받을 것이지만 주에는 계속해서 상당한 무보험 인구가 있을 것입니다.
또한 지출이 크게 줄어들 것이라는 기대도 의심스럽습니다.
지지자들이 언급한 것처럼 잠재적인 비용 절감의 주요 원천은 서류 작업과 관리의 감소입니다. 주장은 하나의 큰 국가 운영 계획이 직원, 시설, 간접비 및 청구 요구 사항이 있는 수십 개의 개인 계획보다 더 효율적으로 운영된다는 것입니다. 경영진의 급여가 줄어들고 차익 실현이 0이 될 것입니다. 공급자는 또한 많은 조직이 아닌 하나의 조직을 다루기 때문에 사무 작업에 대한 비용을 절약할 수 있습니다.
이 이론의 구멍은 사설 계획의 행정 지출의 대부분이 사기를 알아내거나 낭비를 줄이거나 예방을 장려함으로써 비용을 억제한다는 것입니다. 또한 지출에 대한 제동 장치 역할을 하는 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험은 좋든 나쁘든 사람들로 하여금 치료를 받기 전에 두 번 생각하게 하고 단일 지불자에서는 사라집니다.
국가는 환자가 실제로 존재하고 문제의 서비스를 실제로 받는지 확인하기 위해서만 이러한 민간 부문 기능 중 적어도 일부를 자체 문서 작업 요구 사항으로 대체해야 합니다. 전문가들은 최적의 행정 지출 수준이 어느 정도인지에 대해 의견이 분분하지만 0은 아닙니다.
RAND의 추정에 따르면 관리 비용 절감액은 무보험자를 보장하고 비용 분담금을 없애는 추가 비용으로 거의 정확히 균형을 이룰 것입니다.16
그 계산은 주정부가 이 방대하고 전례 없는 프로그램을 효율적으로 관리하고 연방 메디케어 및 메디케이드 면제가 필요한 관리 비용을 최소화할 것이라는 확실한 가정을 기반으로 합니다.
덜 장밋빛 관점 - Urban Institute와 같은 그룹의 국가 단일 지불자 계획 연구에서 반영17— 보장을 확대하는 동시에 민간 보험의 제약을 제거하면 지출이 줄어들지 않고 늘어날 것입니다.
유례없는 세금 인상
어떤 추산으로도 뉴욕 보건법은 모든 소득의 뉴욕 주민들에게 전례 없는 수준의 과세를 부과할 것입니다.
주 정부는 민간 의료 플랜 교체, 무보험자 보장, 비용 분담 제거라는 세 가지 주요 비용을 조달해야 합니다. 효율성 절감을 고려한 후에도 RAND는 2022년(이 계획의 첫 번째 해로 예상)에 결합된 가격표가 1,390억 달러가 될 것으로 추정했으며, 이는 주 총 수입이 156% 증가할 것입니다.18
필요한 자금을 조달하기 위해 이 법안은 급여에 대한 세금과 연금, 401(k) 인출 및 투자 수익과 같은 비급여 소득에 대한 두 가지 새로운 세금을 요구합니다. 이 법안은 두 부과금 모두 소득이 높을수록 더 높은 세율로 점진적으로 누진되어야 하며 급여세 비용은 고용주가 계산서의 80%를 지불하고 직원이 20%를 부담하는 분담해야 한다고 지정합니다. 이 법안은 대괄호와 요율을 제시하지 않고 대신 주지사가 통과 후 첫 번째 예산 제안의 일환으로 상세한 세입 계획을 준비할 것을 요구하고 있습니다.
RAND가 개발한 가상의 구조에 따르면 2022년 현재 두 부과금의 세율은 표 1(아래)과 같이 최저 소득 계층의 경우 6%를 약간 넘고 최고 계층의 경우 18% 이상입니다. 급여세의 직원 몫은 가장 낮은 급여를 받는 근로자에 대한 소득세가 21% 증가하고 최상위 계층에 대한 한계 세율이 41% 증가하는 것과 같습니다.
현재 가족 보험에 가입한 직원의 경우(그림 5) 과세 소득이 약 8,000인 티핑 포인트가 훨씬 더 높을 것입니다.
Medicare 수혜자에 대한 영향은 다음과 같은 몇 가지 이유로 인해 다른 분석이 필요합니다.
- Medicare 보험료는 일반적으로 프로그램이 연방 정부의 보조금을 받기 때문에 더 낮습니다. 이는 수혜자가 민간 보험사가 제공하고 제한된 제공자 네트워크를 포함하는 Medicare Advantage를 선택할 때 특히 그렇습니다.
- 일반적으로 보험료에 대한 고용주 부담금이 없습니다(일부 경우 퇴직 수당 제외).
- 단일 지불자에서 퇴직한 수혜자는 급여세의 20%와 달리 비 급여세의 100%를 지불합니다.
- 주 세금 규칙에 따라 퇴직자는 사회 보장 혜택 및 정부 후원 연금 또는 개인 연금의 첫 ,000 또는 401(k) 스타일 저축 계좌에서 인출하는 것에 대해 세금을 내지 않습니다.
그림 6(아래)에서 볼 수 있듯이 브루클린에 거주하는 수혜자의 경우 비급여 세금(RAND에서 예상)은 과세 대상 소득에서 약 ,000로 일반적인 Medicare Advantage 플랜의 보험료 비용을 초과합니다.27이 세금은 과세 대상 소득으로 연방 정부가 추정한 Medicare Advantage의 연간 전체 비용(자비 지출 포함)을 초과하여 약 ,000입니다. 이는 과세 소득에서 약 ,000로 일반 Medicare 보장(파트 B 및 D 및 종합적인 추가 플랜)의 전체 비용을 능가합니다.
이러한 다양한 티핑 포인트 이상의 소득을 가진 사람들은 주를 떠날 재정적 인센티브를 갖게 되며, 이는 소득이 증가할수록 인센티브가 커져 전체 세금 기반을 잠식하게 됩니다. 동시에 소득이 이러한 전환점 미만인 사람들은 특히 의료 비용이 추가되는 값비싼 치료가 필요한 경우 주로 이주할 유인을 갖게 됩니다.
물론 의원들은 단일 납부자 세금의 세율과 범위를 RAND가 예상한 것과 다른 수준으로 설정할 가능성이 높습니다. 실제로 Gottfried는 저소득 거주자들이 급여세에서 완전히 면제되어야 한다고 생각한다고 말했습니다. 그러면 해당 그룹에 대한 부정적인 영향이 완화될 것입니다. 그러나 이것은 중간 및 고소득 그룹에서 더 많은 수입을 올리는 것을 수반합니다.
RAND는 소득이 ,500 미만인 사람들이 단일 납부자 세금에서 면제되는 대체 시나리오를 고려했습니다. 보장에 대해 더 많은 비용을 지불해야 하는 전체 인구의 비율은 31%에서 20%로 떨어졌습니다. RAND는 손실된 수입을 보충하기 위해 중산층 거주자에 대한 급여 세율은 10분의 6포인트에서 12.8%로, 고소득 거주자에 대한 세율은 25.6%로 7.3포인트 인상되어야 한다고 말했습니다.28
의료비는 전체 경제보다 빠르게 증가하는 장기적 패턴을 가지고 있기 때문에 단일 납부자 세금은 시간이 지남에 따라 증가해야 할 가능성이 높다는 점을 지적해야 합니다. RAND는 단일 지불인 시스템에서 비용 증가가 둔화될 것이라고 가정했지만 여전히 최고 급여 세율이 2022년(계획의 첫 번째 해로 예상)의 18.3%에서 2032년까지 20%로 상승할 것이라고 예측했습니다.
공급자 혼란
New York Health Act는 의료 제공자에게 상환되는 방법에 대한 세부 사항을 거의 제공하지 않지만 상당한 혼란이 있을 것입니다.
서비스 제공자는 현재 여러 건강 플랜에서 혼합된 요율을 받고 있습니다. Medicaid 및 Medicare와 같은 정부 후원 플랜은 일반적으로 더 적은 비용을 지불하고 민간 건강 플랜은 일반적으로 더 많은 비용을 지불합니다. 일부 공급자는 소비자 수요 또는 시장 활용으로 인해 다른 공급자보다 더 높은 개인 수수료를 요구할 수 있습니다. 일부 제공자는 또한 다른 제공자보다 더 많은 개인 보험 환자를 치료하며 결과적으로 재정적으로 더 나은 성과를 냅니다.
본질적으로 단일 지불자 시스템은 모든 공급자를 공평한 경쟁의 장에 놓이게 하여 수익을 크게 재분배하여 승자와 패자가 혼합되게 만듭니다. RAND가 예상한 대로 공급자를 위한 전체 자금이 현상 유지 수준으로 유지되더라도 업계는 이러한 혼란을 겪을 것입니다.
Empire Center와 Manhattan Institute의 최근 분석29두 가지 시나리오에서 핵심 제공자 그룹인 병원에 미치는 영향을 측정했습니다. 하나는 병원이 모든 환자에 대해 Medicare 수준으로 비용을 지불하는 Medicare for All 시스템이고, 다른 하나는 Medicare 수수료가 전반적으로 향상되어 유지 보수를 유지하도록 하는 지출 중립적 시스템입니다. 현재 수준에서 통합된 병원 자금.
교육의 현재 문제 목록
Medicare for All 시나리오에서 통합 병원 수익은 약 17% 또는 100억 달러 감소하고 4개 기관 중 3개 기관이 손실을 보게 됩니다.
총수입이 일정하게 유지되는 지출 중립 시나리오에서는 병원 3곳 중 2곳이 수익을 올릴 것입니다. 3분의 1은 수입이 줄어들고 9분의 1은 수익의 15% 이상을 잃게 됩니다.
물론 이러한 변화는 가난한 이웃에 서비스를 제공하는 안전망 병원의 재정 상태와 품질을 개선할 수 있습니다. 동시에, 손실을 입을 병원에 부정적인 영향을 미칠 것입니다. 이 목록에는 주에서 가장 높은 평가를 받는 기관이 많이 포함될 것입니다.
이러한 재분배는 품질뿐만 아니라 접근성에도 불안정한 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있습니다. 보험에 가입한 인구가 증가하더라도 재정적 손실에 직면한 기관은 규모를 축소해야 하기 때문입니다. 산업 전반에 걸쳐 유사한 효과가 나타날 것입니다. 예를 들어, 가장 인기 있고 최고 급여를 받는 의사는 잠재적으로 낮은 소득과 급격히 높은 세금의 조합에 직면하여 주를 떠나도록 유도할 수 있습니다.
제공자에 대한 행정적 부담은 줄어들지만 제공자가 결과적으로 절약한 비용을 스스로 유지하지는 않을 것입니다. RAND의 분석은 상환 비율이 현상 유지의 모든 지급인에 대한 달러 가중 평균 지급 비율에서 제공자 관리 비용 감소 조정을 뺀 값과 동일하게 설정될 것이라고 가정했습니다(강조 추가).30
행정적 절감액을 제공자들과 공유한다면 New York Health Act의 전체 가격표와 이에 필요한 자금을 조달하는 데 필요한 세금 인상이 그에 따라 인상될 것입니다.
제공자에 대한 또 다른 결과는 수요의 급격한 증가일 것입니다. 추가로 100만 명의 뉴요커가 보장을 받고 더 많은 사람들이 과거에 치료를 받지 못하게 했을 수 있는 비용 분담 및 기타 보험 제한에서 벗어날 수 있습니다.
이러한 유입으로 인해 많은 제공업체, 특히 수익 손실을 겪을 수 있는 제공업체의 용량이 늘어납니다.
법적 장애물
New York Health Act에 의해 구상된 포괄적인 단일 지불자 계획은 두 가지 주요 방식으로 연방법에 위배됩니다.
첫째, 이 계획은 연방 정부의 전면적인 규제 면제, 연방법의 주요 변경 또는 두 가지 모두 없이 주와 연방 정부가 공동으로 자금을 지원하는 Medicaid 또는 완전히 연방인 Medicare를 완전히 흡수할 수 없습니다.
워싱턴이 적어도 단기적으로는 협력할지 의심스럽습니다. 트럼프 행정부는 뉴욕이나 다른 주에서 그러한 계획을 지원하는 데 관심이 없음을 분명히 했습니다.31공화당이 상원을 장악하고 민주당이 하원을 책임지는 의회가 모든 수준에서 단일 지불에 동의할 가능성은 거의 없습니다.
대안으로, New York의 단일 지불자 플랜은 예를 들어 수혜자를 대신하여 Medicare 파트 B 보험료를 지불하고, 파트 D 대신 약품 보장을 제공하고, 모든 공제액 비용을 부담함으로써 Medicaid 및 Medicare에 대한 보완적 랩어라운드 보장의 역할을 할 수 있습니다. 이것은 연방 면제를 이용할 수 없는 경우 뉴욕 보건법에서 제공하는 것입니다.
이것은 계획을 실행하는 작업을 상당히 복잡하게 만듭니다. 예를 들어, Medicaid에 대한 연방 매칭 기금을 계속 받으려면 주에서 연방 Medicaid 기금을 받을 자격이 있는 사람을 결정하기 위해 잠재적으로 주 건강 플랜의 모든 등록자의 소득 자격을 매년 확인해야 합니다. 그러나 협조를 거부한 사람들은 여전히 뉴욕 거주자로서 완전한 보장을 받을 자격이 있습니다.
두 번째 법적 장애물은 회사가 근로자의 의료 비용에 대한 재정적 위험을 부담하는 자가 보험 건강 플랜을 보유한 대규모 고용주와 관련이 있습니다. 이 플랜은 450만 명의 뉴요커, 즉 고용주 후원 보험에 가입한 뉴욕 주민의 56%를 보장합니다.32ERISA로 알려진 연방 직원 퇴직 소득 보장법(Employee Retirement Income Security Act)에 따라 주에서는 자가 보험 플랜의 운영을 방해하는 것이 금지되어 있습니다. ERISA로 보호되는 계획을 대체하고 운영자에게 급여세를 부과하는 단일 지불 계획은 거의 확실하게 법정에서 이의를 제기할 수 있으며 취소되거나 뒤집힐 수 있습니다.
주정부가 ERISA 계획을 수립해야 하는 경우 수입의 상당 부분을 잃고 추가적인 행정 복잡성에 직면하게 됩니다.
스트레칭 알바니
New York Health Act에 따라 뉴욕주의 거의 모든 의료 지출—현재 연간 약 2,900억 달러33- 주 예산의 항목이 됩니다.
연방 지원을 포함한 모든 기금 예산은 1,700억 달러에서 급증할 것입니다.3. 4약 3,900억 달러로 증가합니다(그림 7). 그리고 그 4달러 중 3달러는 단일 프로그램인 New York Health Plan에 사용됩니다. 장기 치료에 대한 보장을 추가하면 해당 총액에 약 200억 달러가 추가됩니다.35
공립 학교, 대중 교통, 도로 및 교량, 공원, 환경 보호 등 주의 모든 지출 우선 순위는 필연적으로 뒷전으로 밀려날 것입니다.
주의 관료제는 새로운 건강 플랜 관리자 군대와 함께 팽창할 것입니다.
이미 주에서 로비와 캠페인 기부에 가장 큰 지출을 하고 있는 의료 산업은 Albany에 더 많은 돈을 쏟아부어 악명 높은 기능 장애를 가진 주 의사당의 부패 위험을 추가로 초래할 것입니다.
최근 몇 년간 의료 인플레이션의 전형이었던 건강 플랜 비용이 3%만 증가해도 90억 달러의 적자가 발생합니다.
의원들은 일상적으로 혜택을 삭감하거나 병원과 의사에 대한 비용을 줄이거나 이미 다른 주보다 두 배 이상 높은 세율을 추가로 인상하는 것 중 하나를 선택해야 합니다.
이것은 최소한 한 번에 몇 달 동안 주정부를 마비시킨 연간 예산 전쟁의 복귀를 위한 발판을 마련할 것입니다.
누락된 조각
건강 관리 자금 조달 시스템을 뒤집더라도 제안된 단일 지불자 계획은 결함이 있는 전달 시스템을 거의 건드리지 않고 남겨둘 것입니다. 실제로 파편화와 낭비를 해결하기 위한 기존의 많은 노력은 아마도 사라질 것입니다.
제공자 간의 더 나은 협력을 장려하고 1차 진료 및 예방에 더 중점을 두도록 공공 및 민간 부문 건강 플랜은 제공자가 개별적으로가 아니라 각 피보험자에 대해 고정 연간 지불금을 받는 가치 기반 지불로 이동하고 있습니다. 절차 및 사무실 방문에 대해 상환됩니다. 일부 건강 플랜은 또한 예를 들어 환자가 유방 X선 촬영이나 독감 예방 주사를 맞아야 하는 시기를 의료 제공자에게 알리는 등 예방 조치를 장려합니다.
New York Health Act는 이러한 민간 부문 이니셔티브를 효과적으로 취소하고(비정부 건강 계획이 효과적으로 금지될 것이기 때문에) 공공 부문의 노력을 림보에 빠뜨릴 것입니다.
이 법안은 품질, 효율성, 1차 및 예방 치료에 대한 투자, 의료 조직의 혁신 및 통합을 촉진하는 제공자 또는 의료 기관에 대한 글로벌 또는 1인분 지불과 같은 대체 지불 방법론을 궁극적으로 채택하도록 주 전체 계획에 요구합니다.
그러나 대부분의 그러한 방법론은 정보를 공유하고 관리를 조정해야 하는 제공자 그룹에 각 소비자를 할당하는 데 의존합니다. 많은 사람들이 게이트키퍼를 사용하여 소비자가 불필요하거나 유해한 검사, 약물 및 절차를 받지 않도록 합니다.
그러나 시작하기 전에 이 법안은 건강 플랜이 제공자에게 서비스에 대한 요금을 지불하도록 명시하고 있습니다. 이는 질보다 양을 보상하는 시스템입니다. 또한 절차에 대한 사전 승인이 없을 것임을 명시합니다. 후원자의 의도를 반영한 것으로 추정되는 법안 각서에는 네트워크 제한이나 관리에 '게이트키퍼' 장애물이 없을 것이라고 덧붙였습니다. 이러한 매개변수에서 가치 기반 지불이 어떻게 작동하는지 불분명합니다.
또한 주정부가 메디케어를 성공적으로 대체한다면 재입원율이 높은 병원에 부과되는 과태료와 같은 메디케어의 다양한 품질 개선 프로그램의 운명이 불투명해질 것입니다. New York Health Act는 일반적으로 품질 개선의 목표를 언급하지만 이를 위한 특정 조치는 포함하지 않습니다.
비용 관리의 과제
2천만 명의 뉴요커를 대신하여 의료비를 지불하는 유일한 주체인 주 정부는 가격 결정력을 통해 의료 비용 증가를 제한할 수 있는 고유한 위치에 있습니다. 궁극적으로 모든 제공자 수수료를 결정하고 처방약 및 기타 의료 용품 제조업체와의 협상에서 추가적인 영향력을 얻을 것입니다.
동시에 병원, 의사 및 기타 서비스 제공자는 주 공무원과 환급률을 단체로 협상할 수 있는 권한을 갖게 되며 이러한 그룹은 전통적으로 Albany에서 상당한 영향력을 행사해 왔습니다.
이러한 상충되는 세력이 어떻게 균형을 이룰지 예측하기 어렵습니다.
RAND 예상 지출 증가율은 New York Health Act에 따라 약간 완화되어 현재 상태에서는 53%에 비해 처음 10년 동안 49% 증가할 것입니다.36
그러나 의료 시스템의 가격 규제에 대한 주의 이전 시도는 경고 신호를 발생시킵니다.
1983년부터 1996년까지 주에서는 대부분의 민간 건강 플랜이 지불하는 병원비를 규제했습니다. 이 시스템인 NYPHRM(New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology)은 병원이 더 많은 돈을 요구하고 고용주와 보험사가 뒤로 물러나면서 입법부에서 다년간의 투쟁의 초점이었습니다.37
주 관리들은 이 시스템이 1994년까지 비용을 제한하지 않고 있다는 사실을 당연하게 여겼습니다. 그 당시 연구에 따르면 뉴욕의 1인당 병원 지출은 미국에서 두 번째로 높았고 전국 평균보다 빠르게 증가했습니다.38
그 폭로 직후, 주 의원들은 1996년 의료 개혁법(Health Care Reform Act of 1996)에서 병원 요금 규제를 완화하기 시작했습니다. 그 이후로 뉴욕의 1인당 병원 지출은 여전히 평균보다 높지만 국가 표준에 가까워졌습니다.
단일 지불자 시스템은 병원뿐만 아니라 모든 제공자에 대해 NYPHRM 스타일의 요율 설정을 효과적으로 복원하여 이전의 성장 패턴을 쉽게 되돌릴 수 있습니다.
일자리와 경제
New York Health Act의 전례 없는 특성과 그 작동 방식에 대한 세부 사항이 많이 누락되어 있어 경제적 효과를 확실하게 예측하기가 어렵습니다.
그러나 대규모 세금 인상이 필요하고 뉴욕의 최고 한계 세율과 다른 주의 세율 사이에 두 자릿수 격차가 발생하면 경제가 둔화되고 일자리 창출이 저해될 명백한 위험이 발생합니다.
확실히 제거되는 것은 보험 산업에서 수만 개의 일자리가 될 것입니다. 이는 더 높은 수요에 대응하여 의료 제공자가 고용함으로써 어느 정도 상쇄될 것입니다.
나머지 경제와 관련하여 RAND는 약 2% 또는 약 160,000개의 일자리가 순 증가할 것으로 예상합니다.39이는 일반적으로 가처분 소득의 더 많은 부분을 소비재 및 서비스에 지출하는 고소득 가구에서 저소득 가구로 가처분 소득이 예상되는 이동에 주로 기반을 두고 있습니다.
그러나 RAND는 직업 예측이 높은 세율로 인해 주를 떠나는 부유한 주민들의 경제적 효과를 고려하지 않았다고 명시했습니다.
훨씬 더 높은 비용과 세율을 예상한 평등 기회 연구 재단의 보다 비관적인 분석에서는 175,000개의 일자리가 감소할 것으로 예상했습니다.40
결론
New York Health Act는 대안이 없을 때만 취해야 하는 절박한 조치인 다장기 이식에 해당합니다.
단일 지불자는 기존 의료 인프라의 주요 구성 요소(가격 협상, 청구 지불, 회원 등록, 보험료 징수, 분쟁 해결, 사기 단속, 품질 개선 등)를 제거하고 새롭고 다른 시스템으로 대체합니다. 한 번도 시도한 적이 없는 것입니다.
환자가 살아남는다면 기능 장애의 실적이 있는 주 정부의 기계에 영원히 의존하게 될 것입니다.
단일 지불자는 고위험일 뿐만 아니라 엄청나게 비싸며 막대한 세금 인상과 막대한 지출을 필요로 하므로 필연적으로 주 정부의 다른 우선순위를 밀어낼 수 있습니다. 비용의 대부분은 이미 보장을 받고 있는 사람들에게 대체 건강 플랜을 부과하는 데 사용됩니다.
뉴욕의 무보험 비율은 역사적 최저치로 떨어졌고, 뉴욕주는 거의 보편적인 보장 범위 내에 있게 되었습니다. 그 목표의 달성 가능성은 최근 Bill de Blasio 시장의 모든 거주자에게 의료 서비스를 보장하려는 계획에 의해 강조되었습니다.41New York City Health + Hospitals 시스템이 이미 제공하는 광범위한 서비스를 기반으로 하는 de Blasio의 계획은 연간 1억 달러의 비용이 소요될 예정입니다.
급진적이고 실험적인 수술을 고려하는 대신 주 의원은 측정되고 저렴하며 도움이 필요한 사람들을 대상으로 하는 의료 개혁에 집중해야 합니다.
